填写体质单

重要提示：如果有重大病史、孕妇 请直接到医院就诊，无需继续填写。为保证调理效果，请耐心详细如实描述。填的越详细越容易找到生病的根本原因，请对自己负责。

注意：体质单一旦填写就不能修改，请务必仔细填写，谢谢！

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8. 既往病史，常用药物。体检报告提示有哪些问题？

9. 此次发病时间，前后具体经历，已用药及前后反应。

10. 目前最痛苦的症状？平时还有哪些其他症状？

11. 长期作息饮食爱好：牛奶、生冷、寒凉水果是否经常吃？是否晚睡？

12. 寒热：怕风？怕冷？添衣能缓解的畏寒？添衣不能缓解的恶寒？怕热？手心脚心热？四肢，躯干热吗？日常怕冷还是怕热？

13. 疼痛：酸痛涨麻痒，具体部位（头颈胸肋腰腿等）胀痛？刺痛？紧痛？涨满？

14. 鼻涕，痰，颜色粘稠度及其变化，是否咳嗽，咳嗽频率，有力还是无力咳嗽。

15. 出汗情况及部位，（自汗，动不动就出汗，入睡出汗，没有汗，等），是平时也出汗还是生病出汗？

16. 饮食喜冷喜热？口渴不渴？想不想喝水？如想 喝水能解渴吗？食欲怎样？是否有呕吐？

17. 小便情况：小便颜色（黄，透明，等）量多少？频数？夜尿多吗？发烫吗？

18. 大便情况：大便次数，颜色，形状（羊屎蛋状，香蕉状，成条，成滩，前干后稀），气味酸臭？腥？粘马桶吗？ 每天次数多吗？

19. 五官情况：口苦，口咸？鼻子不通？眼干，眼涩，眼红？耳鸣？牙疼，牙龈出血？扁桃体是否红肿？（仔细观察口腔、喉咙情况）

20. 气血淤滞现象：是否乳腺增生？包块？腰腹赘肉？脂肪肝？卵巢问题？痘痘？斑？

21. 精神体力：无精打采，喜动喜静喜卧，是否容易劳累，饭后困吗？

22. 情绪：喜怒忧思悲恐惊，急躁，抑郁，心情烦乱？生闷气？常叹息，惊恐害怕等）

23. 睡眠：入睡难，易醒，容易困，多梦等）哪个时间点容易醒了睡不着？

24. 女科经带胎产：延期？提前？血量 ？黑血块？ 白带颜色？气味？ 痛经？月经几天净（仅限女士填写）

25. 儿童必填（积食）：发病前后食欲变化？口气重？胃腹部拒按？近三天吃了不易消化的食物或吃撑了？肚子痛吗？有要求要喝凉水？有磨牙？睡觉容易踢被子，扭来扭去睡不好？

26. 舌照（自然光源下拍摄，用后摄像头拍，关掉美颜，舌头占满整个屏幕，细节清晰，确认舌苔颜色和真实情况一样，注意刚吃完东西或喝了水不要拍，一个小时后再拍）（最多3张舌照）
舌照1：
舌照2：
舌照3：
28. 脉1：轻摸能摸到吗，是否有力？

29. 脉2：再加点力能摸到吗，是否有力？

30. 脉3：重按到骨头能摸到吗，是否有力？

31. 脉4：每分钟跳多少次？

32. 脉5：脉感觉粗还是细？

33. 脉6：手指指腹感觉到脉如一条直线上下跳动，还是如波浪涌动？

34. 是否用过其它药或者养生茶？有的话请填写使用最近2天的使用情况。